Gezondheidsvragenlijst

Vraag in de praktijk naar de gezondheidsvragenlijst of vul eenvoudig het onderstaande formulier in.

Voorletters

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Straat

Huisnummer

Postcode

Plaats

E-mail

Telefoonnummer

Waarvoor bent u allergisch?

Kunt u kort beschrijven wat er met uw hart/bloeddruk aan de hand is (bijv. hartinfarct, klepafwijking, pacemaker) en eventuele behandelingen?

Wat is uw bovendruk?

Wat is uw onderdruk?

Kunt u toelichten (flauwvallen, epilepsie, TIA/beroerte) en wanneer dit voor het laatst is gebeurd?

Welke longklachten heeft u (astma, bronchitis, chronische hoest, benauwdheid)?

Welke vorm van suikerziekte heeft u en gebruikt u insuline?

Heeft u bloedarmoede of problemen met bloedstolling gehad (bijv. langdurige bloedingen na ingreep) en wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?

Welke leverziekte, hepatitis of besmettelijke ziekte heeft u (gehad)?

Welke nierziekte heeft u (gehad)?

Heeft u reuma, chronische gewrichtsklachten of een kunstgewricht (knie/heup)? Licht dit kort toe.

Waarvoor en wanneer bent u bestraald in het hoofd- of halsgebied?

Rookt u (sigaretten of e-sigaret) of gebruikt u drugs? Graag soort en hoeveelheid per dag/per week.

Bent u zwanger of geeft u borstvoeding? Graag uitgerekende datum/omschrijving invullen.

Is er een andere ziekte/aandoening, verandering in uw gezondheid, psychische klacht of arts-/ziekenhuisbehandeling waar wij van op de hoogte moeten zijn?

Heeft u in het verleden medicatie tegen botontkalking gebruikt (bijv. bisfosfonaten) en zo ja, ook via infuus (intraveneus)?

Welke medicijnen gebruikt u op dit moment?

Hierbij bevestig ik dat ik de bovenstaande vragen heb gelezen en naar waarheid heb ingevuld

Nee Ja

Naam huisartsenpraktijk

Vestigingsplaats huisartsenpraktijk

Naam apotheker

Vestigingsplaats apotheker

Ondertekening

Ik ga akkoord met de privacyregeling en verklaar dat ik deze lijst naar waarheid heb ingevuld.

Gezondheidsvragenlijst

Contact

Locaties