Skip to main content

Verwijzers

Voor verwijzers

U kunt uw patiënt / cliënt verwijzen naar Mondzorg Drenthe voor de volgende behandelingen:

Uiteraard kunt u rekenen op een adequate verslaglegging en terugverwijzing. Uw patiënt / cliënt kan immers zich bij ons niet inschrijven. Hij/Zij zal te allen tijde terug verwezen worden naar uw praktijk voor verdere behandelingen.

Wilt u een patiënt naar ons verwijzen dan wordt deze binnen enkele dagen opgeroepen voor een consult. Na dit consult wordt met de patiënt besproken wat de mogelijkheden zijn. Deze behandelplan zal uiteraard ook met u gedeeld worden.

Verwijsformulier

Ongeldige invoer

Uw deelgebied:

Lachgassedatie

Uw deelgebied:

Implantologie

Uw praktijkgegevens

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Persoonsgegevens van uw patiënt

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
- -
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Contactgegevens van uw patiënt

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Implantologie

Lachgassedatie

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Behandelgeschiedenis

Zou u de behandelgeschiedenis kunnen aangeven?

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input

Behandeldossier & röntgenfoto’s 

In verband met het aanvragen van een machtiging bij de zorgverzekeraar ontvangen wij graag het behandeldossier met röntgenfoto’s (indien gemaakt). 
Sleep bestanden hierheen of selecteer bestanden.
Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, doc, docx, pdf, Maximale bestandsgrootte: 10 MB

Invalid Input

Wij zullen de patiënt zelf oproepen voor een intake. Nadat de patiënt bij ons is af behandeld, zullen wij u middels een verslag informeren.
Maak hieronder uw keuze met betrekking tot de gewenste route na afbehandelen.




Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer