Skip to main content
Contact

Mondzorg Drenthe Beilen

Uw tandarts in Beilen, Drenthe
  • Ik wil mijn dossier overdragen naar een andere praktijk


    De praktijk gaat zorgvuldig met uw gegevens om

    Wij vragen u daarom schriftelijk toestemming te geven voor de overdracht van uw patiëntendossier.

    Voor partners of gezinnen geldt dat ieder persoon afzonderlijk zijn/haar naam en handtekening moet invullen.

    De medische wetgeving stelt dat kinderen vanaf 12 jaar zelf toestemming moeten geven voor de overdracht van hun dossier.

    Wij vragen dan ook om uw kinderen vanaf 12 jaar zelf een handtekening laten zetten.

    Op het moment dat wij onderstaand formulier volledig ingevuld hebben ontvangen, kunnen wij uw dossier verzenden.

    Regels voor toestemming kinderen

    Voor kinderen onder de 12 jaar moeten beide ouders toestemming geven.

    Voor kinderen tussen 12 en 16 jaar moeten beide ouders en het kind toestemming geven.

    Voor kinderen boven de 16 jaar beslist uw kind zelf over het verstrekken van informatie.


    Ondergetekende:

    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    - - Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer

    Geeft toestemming voor de overdracht van zijn / haar patiëntendossier aan de volgende praktijk:

    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
  • Ik wil een vraag stellen

    Gegevens
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Indien u al patiënt bij ons bent graag uw geboortedatum invullen
    - - Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
  • Ik wil een wijziging doorgeven

    In onderstaand formulier kunt u uw gegevens wijzigen. Mochten wij op basis van deze wijziging (en) nog vragen hebben dan nemen we zo spoedig mogelijk contact met u op. Velden met een * zijn verplicht.

    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    - - Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
  • Ik wil een suggestie of klacht melden

    Klachtenregeling
    Heeft u een klacht over onze dienstverlening? Laat het ons dan weten en vraag om een gesprek. Een gesprek kan verhelderend werken. De tandarts kan uitleggen waarom hij iets op een bepaalde manier heeft gedaan. Zelf kunt duidelijk maken waarom u het daar niet mee eens bent. U kunt dan gezamenlijk zoeken naar een oplossing.
    Velden met een * zijn verplicht.
    Gegevens
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Indien u al patiënt bij ons bent graag uw geboortedatum invullen
    - - Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
  • Ik wil mijn factuurgegevens doorgeven

    Ik wil de juiste gegevens doorgeven voor de facturatie
    In de meeste gevallen hebben wij één emailadres en één mobiel telefoonnummer per debiteur.
    Vul het emailadres in waarop op u de factuur wilt ontvangen en het mobiele telefoonnummer waarop u de SMS code wilt ontvangen.
    Gegevens
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    - - Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer
    Ongeldige invoer